diabetes-med.gr

Επιπλοκές

Επιπλοκές

1. Γιατί να ακολουθήσω θεραπεία; Από τι κινδυνεύω;

Από τη στιγμή που θα γίνει η διάγνωση, η ανάγκη έναρξης θεραπείας είναι επιτακτική και σε κάποιες λίγες περιπτώσεις (κυρίως τύπου 1) είναι και πολύ επείγουσα. Ο διαβητικός που δεν παίρνει θεραπεία (σωστή θεραπεία) είναι εκτεθειμένος στις επιπλοκές του διαβήτη, τόσο τις οξείες όσο και τις χρόνιες.

Οι οξείες επιπλοκές του διαβήτη μπορούν να συμβούν σε οποιοδήποτε σημείο της πορείας του και απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Οι κυριότερες είναι:

  1. Διαβητική κετοξέωση: Είναι επείγουσα κατάσταση που συμβαίνει σε ασθενείς με πλήρη ή σχεδόν πλήρη έλλειψη ινσουλίνης (κυρίως τύπου 1). Μπορεί να αποτελέσει και την πρώτη εκδήλωση του διαβήτη τύπου 1, όταν οι ανάγκες του οργανισμού σε ινσουλίνη ξαφνικά δεν μπορούν να καλυφθούν επειδή αυξήθηκαν απότομα (πχ όταν υπάρχει μια λοίμωξη). Στη διαβητική κετοξέωση το σάκχαρο είναι στα ύψη, ο ασθενής είναι αφυδατωμένος, μπορεί να κάνει εμετούς και να πονάει στην κοιλιά και, όχι σπάνια, μπορεί να πέσει σε κώμα. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να μεταφερθεί άμεσα στο νοσοκομείο.
  2. Υπερωσμωτική (μη κετωτική) κατάσταση: Είναι επίσης επείγουσα κατάσταση που έχει αρκετά κοινά με την κετοξέωση. Συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς τύπου 2, πάλι με αφορμή συνήθως κάποια οξεία νόσηση. Το σάκχαρο είναι κι εδώ πολύ ψηλό (οι μετρητές σακχάρου δεν φτάνουν καν να το μετρήσουν), η αφυδάτωση είναι ακόμα μεγαλύτερη και το κώμα είναι επίσης η φυσική εξέλιξη αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα σε νοσοκομείο.

Οι χρόνιες επιπλοκές είναι αρκετά συχνές και συμβαίνουν συνήθως μετά από αρκετά χρόνια  από την έναρξη του διαβήτη. Στην περίπτωση όμως του τύπου 2, δεν μπορεί κανένας να είναι σίγουρος πότε ακριβώς πραγματικά ξεκίνησε (μπορεί να υπάρχει «ύπουλα» για πολλά χρόνια πριν τη διάγνωση). Έτσι δεν είναι σπάνιο κάποιες από αυτές να υπάρχουν ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Ο καλύτερος τρόπος για να τις αποφύγει κάποιος είναι να παραμένει πάντα καλά «ρυθμισμένος». Οι κυριότερες χρόνιες επιπλοκές είναι:

  1. Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια: Είναι βλάβη του αμφιβληστροειδή χιτώνα, που βρίσκεται στο βυθό του ματιού. Είναι επιπλοκή που εξελίσσεται προοδευτικά σε διάφορα στάδια και, αν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα, οδηγεί στη λεγόμενη «παραγωγική» αμφιβληστροειδοπάθεια και τελικά σε τύφλωση. Επειδή στα πρώτα στάδια δεν προκαλεί συμπτώματα, είναι πολύ σημαντικό να γίνεται «βυθοσκόπηση» από οφθαλμίατρο κάθε χρόνο. Η αντιμετώπηση του παραγωγικού σταδίου γίνεται με «φωτοπηξία» με Laser.
  2. Διαβητική νεφροπάθεια: Είναι βλάβη των νεφρών. Κι αυτή εξελίσσεται σταδιακά και το ίδιο ύπουλα. Δεν δίνει κανένα σύμπτωμα παρά μόνο όταν πια είναι πολύ αργά για να μπορέσουμε να αναστρέψουμε την πορεία της. Και στα πρώτα αυτά στάδια δεν δίνει και καμία ένδειξη από τις εξετάσεις αίματος, αλλά ούτε και από τις απλές εξετάσεις ούρων. Η μόνη εξέταση που μπορεί να μας προειδοποιήσει έγκαιρα, έτσι ώστε να μπορέσουμε να προλάβουμε την εξέλιξη προς τη νεφρική ανεπάρκεια και την αιμοκάθαρση, είναι η εξέταση ούρων 24/ώρου για μικροαλβουμινουρία (ή, εναλλακτικά, του κλάσματος αλβουμίνη/κρεατινίνη ούρων τυχαίου δείγματος). Η εξέταση πρέπει να γίνεται προληπτικά κάθε χρόνο και, όταν δώσει παθολογικό αποτέλεσμα, είναι το τελευταίο «καμπανάκι» για να ρυθμίσουμε τέλεια το σάκχαρο αλλά και την αρτηριακή πίεση.
  3. Διαβητική νευροπάθεια: Ο διαβήτης προσβάλλει τα νεύρα, τόσο του περιφερικού όσο και του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Η περιφερική νευροπάθεια εκδηλώνεται συνηθέστερα με συμπτώματα από τα πόδια, όπως μουδιάσματα, τσιμπήματα, κάψιμο, πόνο κ.ά., που μπορεί να είναι ιδιαίτερα βασανιστικά τη νύχτα στο κρεβάτι. Είναι πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη «διαβητικού ποδιού» (βλ. παρακάτω), γι’ αυτό ο γιατρός πρέπει να εξετάζει τα πόδια κάθε διαβητικού για στοιχεία νευροπάθειας, τουλάχιστον μια φορά το χρόνο. Για το σκοπό αυτό, εκτός από την κλινική εξέταση (η οποία είναι αναντικατάστατη), είναι διαθέσιμο και ένα ειδικό αυτοκόλλητο test (Neuropad test®). Η νευροπάθεια του αυτονόμου μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορα συμπτώματα, όπως φουσκώματα στο στομάχι, διάρροιες ή δυσκοιλιότητα, ορθοστατική υπόταση-λιποθυμία, ιδρώτες, σεξουαλική ανικανότητα, ακράτεια ούρων κ.ά., είναι όμως σπανιότερη.
  4. Μακροαγγειοπάθεια: Με αυτόν τον όρο εννοούμε τις βλάβες που γίνονται στα αγγεία της καρδιάς, του εγκεφάλου και στις περιφερικές αρτηρίες, λόγω αθηροσκλήρυνσης. Η αθηροσκλήρυνση βέβαια δεν είναι «προνόμιο» μόνο των διαβητικών, αλλά σε αυτούς εμφανίζεται πολύ συχνότερα και νωρίτερα. Και είναι τελικά και η αιτία της συντριπτικής πλειοψηφίας (έως και 80%) των θανάτων στους ασθενείς αυτούς. Εκδηλώνεται κυρίως ως στεφανιαία νόσος και έμφραγμα, ως εγκεφαλικό επεισόδιο και ως «διαλείπουσα χωλότητα» (πόνος στη γάμπα κατά το περπάτημα, που αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει μετά από κάποια μέτρα). Η πρόληψη αυτών ακριβώς των επιπλοκών (και τελικά του θανάτου) είναι ο λόγος που πρέπει να αντιμετωπίζουμε επιθετικά και συνολικά όλους τους παράγοντες κινδύνου για αθηρωμάτωση σε κάθε διαβητικό (βλ. Τι άλλο πρέπει να προσέχω). Εκτός αυτών, η μακροαγγειοπάθεια είναι και αυτή παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη «διαβητικού ποδιού».
  5. Διαβητικό πόδι: Με τον όρο αυτό περιγράφονται οι βλάβες που μπορεί να δημιουργηθούν στο πόδι ενός διαβητικού (από τον αστράγαλο και κάτω) ως αποτέλεσμα της περιφερικής νευροπάθειας ή/και περιφερικής αρτηριοπάθειας, σε συνδυασμό με κάποιο τραυματισμό του ποδιού που δεν έγινε αντιληπτός. Ο ασθενής με περιφερική νευροπάθεια δεν αισθάνεται τα επώδυνα ερεθίσματα. Έτσι κάποιος μικροτραυματισμός, πχ από ένα στενό παπούτσι, μπορεί να δημιουργήσει πολύ μεγάλη και βαθειά πληγή (έλκος). Μια τέτοια πληγή, ειδικά σε ασθενείς που έχουν και κακή κυκλοφορία λόγω αρτηριοπάθειας, μπορεί να επιμένει για πολλούς μήνες, να μολυνθεί ή και να προκαλέσει οστεομυελίτιδα (λοίμωξη στο οστό που βρίσκεται από κάτω). Για τη θεραπεία των ελκών αυτών απαιτείται πρώτα απ’ όλα «αποφόρτιση» (ουσιαστικά να μην πιέζεται η περιοχή καθόλου), τακτική τοπική περιποίηση, τακτικός χειρουργικός καθαρισμός από τον ειδικό και, κατά περίπτωση, χρήση αντιβιοτικών. Δυστυχώς, η κατάληξη δεν είναι πάντα καλή και ο ακρωτηριασμός δεν μπορεί πάντοτε να αποφευχθεί. Γι’ αυτό είναι πολύ σημαντική η πρόληψη, η οποία βασίζεται σε ειδικά παπούτσια και πάτους για διαβητικούς, καθώς και στη σωστή εκπαίδευση του διαβητικού πάνω στην καθημερινή φροντίδα των ποδιών του (βλ. οδηγίες φροντίδας των ποδιών, στην ενότητα χρήσιμα εργαλεία).

2. Η θεραπεία έχει επιπλοκές;

Όλες οι φαρμακευτικές ουσίες, για οποιαδήποτε πάθηση, μπορεί να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι' αυτό είναι σημαντικό να χορηγούνται πάντα με προσοχή και με βάση συγκεκριμένες ενδείξεις. Όσον αφορά την αντιδιαβητική θεραπεία, όταν χορηγείται σύμφωνα με τις ενδείξεις οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ ήπιες και αμελητέες σε σχέση με το όφελος. Μοναδική σοβαρή επιπλοκή που πρέπει να έχουμε πάντα στο μυαλό μας είναι η υπογλυκαιμία.

Η υπογλυκαιμία μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε ασθενή που λαμβάνει ινσουλίνη ή χάπια που προάγουν την έκκρισή της, όπως οι σουλφονυλουρίες ή οι μεγλιτινίδες (βλ. πώς θεραπεύεται ο διαβήτης). Είναι μια σοβαρή και επείγουσα κατάσταση, που όμως μπορεί να προληφθεί με τη σωστή ευαισθητοποίηση των ασθενών.

Ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο μπορεί να οφείλεται σε:

  • Υπερδοσολογία των φαρμάκων (από λάθος ή σκόπιμα)
  • Μικρότερη ποσότητα υδατανθράκων στην τροφή, καθυστέρηση ή και πλήρη παράλειψη ενός γεύματος (ενώ χορηγήθηκαν κανονικά τα φάρμακα)
  • Έντονη σωματική δραστηριότητα που δεν φρόντισε ο ασθενής να καλύψει κατάλληλα (με επιπλέον ποσότητα υδατάνθρακα ή με μικρή μείωση της ινσουλίνης)
  • Κατανάλωση αλκοοόλ χωρίς παράλληλη λήψη υδατανθράκων
  • Σπανιότερα, στην πρόοδο άλλων χρόνιων καταστάσεων όπως η νεφρική ανεπάρκεια ή η νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος.

Τα συμπτώματα που μπορεί να τη συνοδεύουν είναι:

  • Αίσθημα πείνας
  • Ταχυκαρδία
  • Τρέμουλο
  • Αδυναμία
  • Ιδρώτας
  • Ανησυχία,
  • Ζάλη
  • Πονοκέφαλος
  • Δυσκολία στη συγκέντρωση
  • Θολή όραση
  • Επιθετικότητα
  • Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα μπορεί να καταλήξει σε σπασμούς και κώμα.

Η μέτρηση του σακχάρου πρέπει να γίνει άμεσα όταν υπάρχουν κάποια από τα παραπάνω συμπτώματα. Η τιμή που θα βρούμε μπορεί να είναι από 60-70 mg/dl έως και πολύ χαμηλότερα (στα 20-30 mg/dl συνήθως υπάρχει κώμα). Αλλά υπάρχουν και ασθενείς (συνήθως αρρύθμιστοι) που μπορεί να αισθάνονται παρόμοια συμπτώματα και με φυσιολογικό ή και αυξημένο σάκχαρο αίματος, ενώ αντίθετα άλλοι ασθενείς (συνήθως αυτοί με τέλεια ρύθμιση για μεγάλο διάστημα) μπορεί να μην αισθανθούν κανένα προειδοποιητικό σύμπτωμα μέχρι να είναι πολύ αργά («ανεπίγνωστη» υπογλυκαιμία).

Η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας γίνεται με τη χορήγηση υδατανθράκων.

Όταν το άτομο επικοινωνεί και συνεργάζεται, μπορεί να πιει π.χ. ένα ποτήρι χυμό (τύπου Amita) ή coca-cola ή ένα ποτήρι νερό με μια κουταλιά ζάχαρη, ή να μασήσει 2-3 καραμέλες γλυκόζης (υπάρχουν στα φαρμακεία). Προσοχή: το να φάει κανείς γλυκά δεν είναι ο καλύτερος τρόπος αντιμετώπισης. Εκτός του ότι οι επιπλέον θερμίδες που θα του δώσουν είναι περιττές, ο κύριος λόγος είναι ότι τα περισσότερα από αυτά περιέχουν και ποσότητα λίπους που κάνει την απορρόφηση των υδατανθράκων δυσκολότερη ή και απρόβλεπτη.

Αν τώρα το άτομο δεν συνεργάζεται ή είναι σε κώμα, η αντιμετώπιση πρέπει να γίνει στο νοσοκομείο με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης (προσοχή: μην προσπαθείτε να βάλετε κανενός είδους τροφή στο στόμα ενός τέτοιου ατόμου, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος να πνιγεί). Για τις περιπτώσεις αυτές (που το άτομο δεν μπορεί να λάβει τροφή) υπάρχουν και ειδικά kit για ένεση γλυκαγόνης (ορμόνη που ανταγωνίζεται την ινσουλίνη). Δεν είναι κακή ιδέα να υπάρχει ένα τέτοιο kit στο σπίτι ενός ασθενή με διαβήτη.

3. Η ινσουλίνη αυξάνει το βάρος;

Ναι, η ινσουλίνη μπορεί να αυξήσει το σωματικό βάρος. Η αναβολική δράση είναι βασική (και ζωτικής σημασίας) ιδιότητά της. Αλλά μιλάμε για αύξηση της τάξης των 3-4 κιλών, οπότε σε καμία περίπτωση δεν μπορούμε να κατηγορήσουμε την ινσουλίνη για ανάπτυξη παχυσαρκίας. Εάν με την έναρξη της ινσουλινοθεραπείας το βάρος αυξάνεται δυσανάλογα, θα πρέπει να αναζητήσουμε άλλους λόγους.

Ένας τέτοιος λόγος, που πολλές φορές διαφεύγει της προσοχής, μπορεί να είναι οι πολύ συχνές υπογλυκαιμίες (ή και μόνο ο φόβος των υπογλυκαιμιών), που οδηγούν σε συχνή επιπλέον κατανάλωση υδατανθράκων. Μπορεί το σάκχαρο με αυτόν τον τρόπο να ρυθμίζεται ικανοποιητικά, αλλά οι επιπλέον θερμίδες που αθροίζονται (και πολλές φορές δεν υπολογίζονται) μοιραία αυξάνουν το βάρος. Στην περίπτωση αυτή η καλύτερη ρύθμιση (για αποφυγή υπογλυκαιμιών) και η ορθότερη διόρθωση (σε περίπτωση που εμφανιστεί υπογλυκαιμία) δίνουν τη λύση.

Πάντως το μόνο σίγουρο είναι πως, όταν η ινσουλίνη είναι απαραίτητη για τη σωστή ρύθμιση και, ακόμα περισσότερο, όταν είναι απαραίτητη για τη ζωή (όπως είναι εξ’ ορισμού στον τύπο 1), η επίδραση στο βάρος έχει τουλάχιστον δευτερεύουσα σημασία. Η προσπάθεια για έλεγχο του βάρους (με δίαιτα και οπωσδήποτε με άσκηση) πρέπει να παραμένει στις προτεραιότητες κάθε ασθενούς, ανεξαρτήτως της φαρμακευτικής αγωγής που ακολουθεί.